farmacovigilancia - reporte de evento adverso

reporte de sospecha de evento adverso u otra información relevante de farmacovigilancia:
Estimado Cliente,
Por favor, para reportar alguna sospecha de evento adverso u otra información relevante de Farmacovigilancia, que ha experimentado usted u otra persona tratada con alguno de nuestros productos, agradeceremos completar el siguiente formulario:
datos mínimos de farmacovigilancia
Estimado Cliente,
Por favor, para reportar alguna sospecha de evento adverso u otra información relevante de Farmacovigilancia, que ha experimentado usted u otra persona tratada con alguno de nuestros productos, agradeceremos completar el siguiente formulario:

    Por favor seleccionar si su solicitud deriva de otra página web de nuestra compañía:


    datos de contacto del cliente

    Nombre y Apellidos:

    Número de teléfono o celular:

    Email:


    2.- DATOS DEL PACIENTE/CONSUMIDOR:

    Nombre y Apellidos:

    Sexo:


    3.- DATOS DEL PRODUCTO:

    Nombre del producto:


    4.- DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO U OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE DE FARMACOVIGILANCIA:

    (500 caracteres)

    Descripción del evento

    Muchas gracias por su colaboración.

    Nuestra área de Farmacovigilancia se pondrá en contacto con Ud.